（一財）土木研究センター・試験依頼書様式

（一財）土木研究センター／証明・成績書を出す試験／撥水性を有する浸透性コンクリート保護材性能試験／試験依頼書様式

撥水性を有する浸透性コンクリート保護材　試験依頼書　 (様式-1)

一般財団法人　土木研究センター　殿

　受付番号

※

依頼者	会社名	フリガナ：

	住　所	フリガナ：
		(〒　　　　　　　）
	担当者	所属		フリガナ：
				氏　名：
		（〒　　　　　　　）
		ＴＥＬ（　　　－　　　　－　　　　 )		ＦＡＸ（　　　－　　　　－　　　　 )
		Ｅ－ｍａｉｌ：
	請求書送付先	□依頼担当者と同じ　　□依頼担当者以外（以下に記入してください。）
		所属		フリガナ：
				氏　名：
		（〒　　　　　　　　）
		ＴＥＬ（　　　－　　　　－　　　　 )		ＦＡＸ（　　　－　　　　－　　　　 )
		Ｅ－ｍａｉｌ：

依頼概要	依頼日	平成　　　　年　　　　月　　　　日
	試料名称（製品名、型番）
	材料種類	系　統：□水系　　□溶剤系　　□無溶剤系
		分　類：□シラン系　　□シラン・シロキサン系　　□その他の類
		タイプ：□液体タイプ　　□ジェルタイプ　　□その他
		成　分：主成分（　　　　　　　　　　　　　　　　）　副成分（　　　　　　　　　　　　　　　　）
		有効成分量（％）：
		形　態：□単独形　　□造膜形（造膜成分：　　　　　　　　　　　　　）
		塗布量（g/m²）：
		塗布回数：
		その他：塗布時の特記事項など
	試験方法	土木研究所資料第4186号「コンクリート表面保護工の施工環境と耐久性に関する研究」における「浸透性コンクリート保護材の性能基準（暫定案）」および「浸透性コンクリート保護材の性能評価試験方法（案）」のうち外観観察、浸透深さ試験
	受付日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※
	浸透材塗布日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※
	備考

※印は当センターが記入いたします。

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試験依頼書のEXCELファイル

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試験依頼書のEXCELファイル（：36KByte）

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